Onicomosis

Definición

El onicomicosis es la enfermedad que más frecuentemente puede afectar las uñas de los humanos, siendo responsable de más de la mitad de los casos de alteración uñal (onicodistrofia). Se trata la infección de las uñas por organismos del reino del hongos. En la mayoría de los casos (un 90%) están producidas por unos hongos que pueden afectar también la piel y el cabello denominados dermatófitos; en el resto de casos (10%) están producidas por levaduras (Candida) y por hongos filamentosos no dermatófitos (florituras). Los dermatófitos más frecuentemente causantes de onicomicosis son Trichophyton Rubrum, Trichophyton *Mentagrophytes, Epidermophyton Floccosum y menos frecuentemente Mycrosporum Spp.

El control clínico de las onicomicosis es a menudo difícil por diferentes motivos. De entrada el diagnóstico obliga a descartar enfermedades de la piel o sistémicas que pueden afectar las uñas de forma similar, por eso es recomendable hacer estudios microbiológicos para garantizar el diagnóstico. Desgraciadamente, estas pruebas no tienen una fiabilidad del 100% y por lo tanto en ocasiones pueden dar resultados falsamente negativos. El tratamiento del onicomicosis puede requerir la presa de medicamentos antifúngicos durante largos periodos de tiempos, que no están exentos de efectos secundarios e interacciones con otros medicamentos. Finalmente, las recaídas de esta enfermedad son frecuentes, especialmente en las onicomicosis de las uñas de los pies, por lo que hay pacientes que no consiguen quedar libres de enfermedad y arrastran la infección durante décadas. Por lo tanto, aunque es una patología benigna que en general está exenta de complicaciones, su diagnóstico y tratamiento no siempre es fácil y tiene que estar siempre supervisado por un médico y se deben tomar un conjunto de medidas por parte del paciente para garantizar la curación y evitar las recidivas.

¿Quién las sufre?

La prevalencia de esta patología ha aumentado en los últimos años y está influida por las condiciones climáticas, profesionales y socioeconómicas, siendo variable en los diferentes países y continentes. Se producen en cualquier parte del planeta y acostumbran a ser más frecuentes en hombres que en mujeres. Los aumentos de la prevalencia se deben a diferentes factores: exposición a hongos patógenos en instalaciones deportivas y de recreación; envejecimiento de la población; incremento en el número de diabéticos; tratamientos inmunosupresores y citotóxicos; y la pandemia del SIDA. Por lo tanto, este proceso es más frecuente en la gente mayor (probablemente debido a un retardo en el crecimiento de la uña, las deformidades de los pies y la frecuencia de pequeños traumatismos por alteraciones de la marcha), en diabéticos o inmunodeprimidos y en personas que frecuentan piscinas, vestuarios, gimnasios, así como en profesiones que requieren el uso de zapato cerrado en ambientes calurosos y húmedos.

¿Cómo se contrae?

Como en cualquier infección es necesario que haya una fuente de contagio y un huésped susceptible a sufrir la infección. En general los dermatófitos pueden adquirirse del suelo (dermatófitos geofílicos), de el hombre (dermatófitos antropofílicos) y de los animales (dermatófitos zoofílicos). Estos organismos acostumbran a crecer en ambientes húmedos y cálidos. Un ámbito ideal son las piscinas, duchas y vestuarios de instalaciones deportivas o recreativas dónde a través del suelo húmedo se puede adquirir la infección por hongos dermatófitos tanto en el pie (tinea pedis o pie de atleta) como en las uñas (onicomicosis).

¿Cómo se manifiesta?

La onicomicosis se manifiesta en forma de una onicodistrofia o alteración del aspecto normal de una o más uñas de manos o pies. Las uñas de los pies se afectan más a menudo que las de las manos, y estas últimas normalmente se presentan en coinfección con las de los pies. Es más habitual la afectación de varias uñas que la de una. Es frecuente que las onicomicosis vayan asociadas a una infección crónica del pie por dermatófitos (tinea pedis o pie de atleta). Clínicamente puede existir una onicólisis (o separación de la uña), hiperqueratosis subungular (engrosamiento de la uña con descamación subungular), discromía (cambio de color de la uña desde amarillento o verdoso hasta marrón o negro).

Las onicomicosis las dividimos en tres patrones principales de afectación relacionados con la vía por la que ha penetrado el hongo:

1. Patrón distal y lateral subungular, que es la forma más habitual, en la que la invasión se produce por el espacio subungular distal (hiponiqui).

2. Forma blanca superficial dónde se produce la invasión directa de la lámina ungular superficial, a menudo producida por T. mentagrophytes;

3. Patrón proximal subungular con invasión directa bajo el pliegue ungular proximal (se acostumbra a dar en pacientes inmunodeprimidos). Estas formas pueden dar lugar, en fases adelantadas, a la destrucción total de la uña, hablaremos entonces de un patrón distrófico total.

La onicomicosis es un proceso frecuentemente asimptomático pero que en ocasiones puede producir molestia o dolor, especialmente en el momento de recortarse las uñas o realizar ejercicio físico. En ocasiones pueden producirse complicaciones importantes como la erisipela o celulitis o infección de la grasa subcutániea, sobre todo en pacientes diabéticos y inmunodeprimidos.

La infección de las uñas por las levaduras (Candida) se manifiesta en forma de paroniquia crónica (inflamación alrededor de la uña) de los dedos de las manos y produce secundariamente infección de la la uña. La afectación de la uña se presenta en forma de estriaciones, descoloración amarillenta y onicólisis. Esta infección es más frecuente en mujeres que manipulan agua y alimentos, dado a que el ambiente húmedo propicia la proliferación de estas levaduras.

¿Cómo se diagnostica?

La sospecha diagnóstica de onicomicosis acostumbra a ser clínica, pero es recomendable realizar estudios micológicos que nos den el diagnóstico definitivo. Hace falta coger una muestra suficiente de la uña, preferentemente escamas subungulares, obtenidas de la parte clínicamente más afectada. La muestra se envía al laboratorio dónde se destinará para la realización de dos pruebas diferentes. De una parte la observación directa de las escamas al microscopio óptico, previa digestión con sosa potásica (KOH) 20-30%, que deshará la queratina y permitirá la visualización de los elementos fúngicos. Esta prueba permite un diagnóstico inmediato de onicomicosis y distinguir entre dermatófitos y levaduras, pero no nos permite identificar quál es exactamente el agente causante. En segundo lugar, se realizará un cultivo micológico en medios adecuados, que en caso de los dermatófitos requerirá de un mínimo de dos semanas de incubación. Si hay crecimiento, el estudio del aspecto macroscópico y microscópico de la colonia nos permitirá la identificación del hongo y conocer la especie causante de la infección.

¿Cómo se trata?

Los objetivos del tratamiento de la onicomicosis son la curación micológica y la recuperación clínica de la uña. Dado que la uña tiene un crecimiento lento (0,1 mm/día las uñas de las manos y 0,03-0,05 mm/día las uñas de los pies) la uña tardará muchos meses al recuperar su aspecto normal. La prueba final de curación micológica es la negativitzación del examen con KOH y el cultivo. Cuando hay una afectación distal de una o pocas uñas se puede optar por un tratamiento tópico a base de lacas que contienen fármacos antimicóticos como son la amorolfina y la ciclopirox olamina. Se puede optar también por la avulsión química (con preparados queratolíticos) o quirúrgica de la uña infectada. Cuando la afectación de la uña es lateral y/o proximal y tenemos más de una uña afectada el tratamiento de elección son los antifúngicos orales (normalmente asociados a preparados tópicos). Las pautas varían según el fármaco utilizado (terbinafina, itraconazol o fluconazol) pero en general tienen una duración de 4 a 6 meses. Se debe tener en cuenta que estos fármacos tienen importantes interacciones farmacológicas. En raras ocasiones pueden producir alteraciones de la bioquímica hepática, por el que se recomienda la realización de controles analíticos. El tratamiento debe ser siempre supervisado por un médico. Las recaídas tras el tratamiento son frecuentes y pueden ser debidas a una reinfección o a una erradicación incompleta del hongo original.

¿Cómo se puede prevenir?

Per evitar les onicomicosis, especialment en col·lectius de risc (treballs on s’ha de calçar sabata gruixuda i tancada; i aquells que requereixin l’ús de dutxes comunitàries) cal aplicar unes mesures de prevenció col·lectives i unes mesures individuals. Les mesures col·lectives inclouen evitar l’estancament d’aigua a les dutxes comunitàries, mitjançant la inclinació de les rajoles del terra que permeti el drenatge adequat; evitar les làmines de fusta al terra de les dutxes; rentar i desinfectar adequadament i a diari del terra de les dutxes. En quan a les mesures individuals, cal tractar el peu d’atleta recurrent el més aviat possible per evitar la infecció secundària de les ungles. Els individus propensos al peu d’atleta han de tenir una bona higiene dels seus peus i tenir especial cura en l’assecat dels mateixos després de la dutxa. Es poden utilitzar antimicòtics en pols o terbinafina crema de forma profilàctica per prevenir el peu d’atleta recurrent. L’aplicació periòdica de laques d’ungles antimicòtiques podrien prevenir les recurrències de les onicomicosis, però aquest extrem encara cal que sigui confirmat en estudis amplis.

Para evitar las onicomicosis, especialmente en colectivos de riesgo (trabajos dónde se debe calzar zapato grueso y cerrado; y aquellos que requieran el uso de duchas comunitarias) hace falta aplicar unas medidas de prevención colectivas y unas medidas individuales. Las medidas colectivas incluyen evitar el estancamiento de agua a las duchas comunitarias, mediante la inclinación de las baldosas del tierra que permita el drenaje adecuado; evitar las láminas de madera al tierra de las duchas; lavar y desinfectar adecuadamente y a diario del tierra de las duchas. En cuanto a las medidas individuales, hace falta tratar el pie de atleta recurrente con la mayor brevedad posible para evitar la infección secundaria de las uñas. Los individuos propensos al pie de atleta deben tener una buena higiene de sus pies y tener especial cura en el secado de los mismos tras la ducha. Se pueden utilizar antimicóticos en polos o terbinafina crema de forma profiláctica para prevenir el pie de atleta recurrente. La aplicación periódica de lacas de uñas antimicóticas podría prevenir las recurrencias de las onicomicosis, pero este extremo todavía hace falta que sea confirmado en estudios amplios.