CIRCUIT D'ATENCIÓ/ASSISTENCIAL DEL PACIENT CANDIDAT A CIRURGIA BARIÀTRICA: 

Una informació adequada al pacient és imprescindible per a l'èxit del tractament quirúrgic a curt i llarg termini. El pacient haurà de rebre informació sobre els riscos de la obesitat, els tipus d'intervenció, la forma de menjar i el tipus de aliments recomanables després de la cirurgia, les possibles complicacions futures i sobre la necessitat de controlar i estabilitzar la seva situació a llarg termini. 

Visita d'acollida 

Consulta d’infermeria on s'atén a pacients amb obesitat greu.

• Anamnesis: dades personals (edat, estudis, situació laboral, antecedents familiars, malalties, dieta i exercici, etc). Exploració física (pes, talla, IMC, mesurar cintura i malucs).
• Informació del programa de cirurgia bariàtrica i iniciació.

Sessions grupals:

4 sessions grupals de nutrició i psicologia (de 10 a 15 pacients) un cop al mes, torn matí o torn de tarda de durada d'una hora aproximadament cadascuna, seguides.

Sessió de pacient expert 

Una sessió on l'objectiu és compartir experiències amb els pacients que hagin passat pel procés de cirurgia bariàtrica. 
El programa de les sessions es basa en educació sanitària per tal que el pacient modifiqui hàbits i faci un canvi d'estil de vida. 

Sessions grupals amb la nutricionista

L'objectiu és aconseguir que el pacient reconegui la importància de la dieta equilibrada i variada, els principals nutrients i les pautes necessàries per canviar els seus hàbits alimentaris. Cal que baixi pes abans de la intervenció quirúrgica (com a mínim d'un 5 a un 10% del pes inicial) i poder arribar a la cirurgia amb unes condicions òptimes i de seguretat. 

Sessions grupals amb la psicòloga

Els objectius són:

• Conèixer els mecanismes psicològics implicats en els problemes d'obesitat.
• Desenvolupar estratègies de conscienciació d'hàbits en la ingesta i estats emocionals.
• Fomentar l’autocontrol.
• Establir rutines d'alimentació i exercicis estructurades.

Visita amb el servei de Medicina Física i Rehabilitació

Amb l'objectiu d'un canvi d' Hàbit de vida i activitat física prèvia a la cirurgia, que perduri en el temps, reduint el sedentarisme i millorant la tolerància a l’exercici físic.
 

Objectiu principal: 

• Millora de la capacitat funcional i l'adherència a l'exercici físic.

Objectius específics:

• Millora del to muscular.
• Augment de la capacitat cardiorespiratòria. 

L´exercici físic junt amb la dieta es imprescindible per: 

• Optimitzar la pèrdua de pes
• Per millorar la condició física
• Millora l´estat d´ànim
• Motivació I Adherència

Valoració activitat física prèvia:

• Força extremitats superiors
• Força extremitats inferiors
• Bioimpedància
• Perímetre abdominal
• Test Get up and go 

Realitzem dues sessions: 

• Primera sessió es realitza una valoració funcional i es dóna tota la informació sobre la importància de l´exercici físic sobre la salut.
• Segona sessió es dona una pauta d´exercicis i recomanacions.

El programa d´entrenament té una durada de 16 setmanes amb un número de tres sessions com a mínim a la setmana. 
Actualment disposem d´una plataforma virtual on podem fer un seguiment més personalitzat de cada pacient 

Consulta endocrí: proves

Un cop acabades les sessions educacionals, el pacient és visitat a la consulta de l'endocrinòleg per tal de fer l'avaluació i la sol.licitud de les proves (ECG, radiografia de tòrax, analítica, ecografia abdominal, gastroscòpia, test de l'alè, proves funcionals respiratòries) i les interconsultes amb altres serveis (pneumologia, psiquiatria) per poder descartar qualsevol patologia que contraindiqui la cirurgia bariàtrica. Un cop es tenen els resultats i els informes corresponents, l'endocrinòleg torna a visitar al pacient i si tot és correcte l'apunta per ser presentat a la sessió clínica i ser avaluat per l'equip multidisciplinari.

2a visita endocrinòleg: 

Revisió de les proves complementaries per comprovar que es compleixen criteris d'inclusió i que no hi ha contraindicació. 

• Descartar altres patologies.
• Valorar l'estat nutricional.
• Optimitzar el tractament de les comorbiditats.
• Plantejar objectius i terminis de pèrdua de pes prèvia a la intervenció.
• Derivar al circuit establert per a cirurgia bariàtrica.

Comitè

Reunió de l'equip multidisciplinar de la unitat. Es realitza una revisió de la història del pacient i de les exploracions complementàries per establir, si el pacient es APTE o NO APTE per la cirurgia bariàtrica. En cas que les proves realitzades indiquessin alguna contraindicació per fer la cirurgia el pacient serà considerat NO APTE i caldrà estudiar-lo més a fons la realització i resultat de noves proves, fins poder ser presentat a nou comitè. 

Visita Cirurgia

l cirurgià és el que decideix quin tipus de cirurgia és l'apropiada per al pacient. Per això, es realitza una revisió de la història del pacient i de les exploracions complementàries per a establir, si escau, la indicació de tractament quirúrgic i identificar una sèrie de factors que influeixen en seleccionar la tècnica quirúrgica. 

• Objectiu del tractament (pèrdua de pes i/o control comorbiditats).
• Valoració individualitzada del risc cardiovascular.
• Patologia digestiva o esofàgica associada.
• Característiques del pacient (comorbilitats i patró d'ingesta) i preferències.

Tècniques quirúrgiques: 

• Gastrectomia vertical també anomenada gastroplàstia tubular, manga, sleeve. Es la reducció de la mida de l'estómac, deixant únicament un tub gàstric estret que possibilita una sacietat precoç.  
• Bypass gàstric, on a més de reduir la mida de l'estómac, s'aconsegueix una menor absorció dels aliments ingerits reduint l'intestí prim a traves de la modificació del tub digestiu.
• Derivació biliopancreàtica tipus encreuament duodenal o SADIS. Consisteix en reduir la capacitat de l'estómac fent una gastrectomia vertical i posteriorment es mofifica el tub digestiu per disminuir l'absorció dels aliments. Aquesta cirurgia es pot realitzar seqüencial en dos temps quirúrgics o tota directament.

Informació al pacient: 

• Explicació adaptada i dinàmica de la tècnica quirúrgica proposada, de manera que el pacient adquireixi un coneixement bàsic i integral dels procediments que es duen a terme a nivell quirúrgic en el tracte digestiu per perdre pes i reforçar el objectiu que es persegueix amb la intervenció.
• Informació sobre riscos quirúrgics en cirurgia bariàtrica i riscos particulars de la tècnica quirúrgica proposada a curt i llarg termini.
• Informació sobre la necessitat de seguiment postquirúrgic i la necessitat d'adequada adherència a mesures higienico-dietètiques i seguir les recomanacions de l'equip de la unitat.

Sol·licitud del consentiment informat per a la intervenció quirúrgica: 

Després d'assegurar una correcta informació i comprensió del procediment per part del pacient, es demanarà per escrit el consentiment per realitzar la intervenció quirúrgica, a traves de la seva signatura . 

Inclusió a la llista d'espera quirúrgica: 

Atesa la demanda creixent i l'allargament en temps d'espera, es consideraran criteris de priorització  de pacients basats en: grau d'obesitat, factors de risc cardiovascular, comorbiditat associada i repercussió sobre qualitat de vida.

Visita anestesiòleg

Avaluació clínica i de les proves complementàries realitzades durant el procés preoperatori per establir la indicació quirúrgica i classificar el pacient segons l'escala de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) per establir l'estat funcional i risc preoperatori. 
Informació al pacient i sol·licitud del consentiment informat de anestèsia: 
S'informa sobre la tècnica anestèsica i dels riscos inherents a la mateixa, així com 
dels específics en el procediment de cirurgia bariàtrica. 
Després d'assegurar una correcta informació i comprensió del procediment per part del pacient, es demanarà per escrit el consentiment segons model del Servei d'Anestèsia, per fer l'anestesia.  

Via clínica

La via clínica inclou el període comprès entre la 1) Preparació del pacient abans de la cirurgia, 2) Ingrés hospitalari per realitzar la cirurgia 3) Postoperatori immediat dels primers 15 dies. En aquesta visita, la infermera gestora de casos explica al pacient la preparació que cal fer abans de la intervenció:

• Dieta de preparació per a la intervenció.
• Resol tots els dubtes que el pacient tingui referent a la intervenció.
• Explica tot el procés quirúrgic, des del dia de la intervenció quirúrgica fins a l'alta.
• Recomanacions generals: dejú, hora i dia d'ingrés, higiene, no portar piercings, joies, portar la maquina CPAP.
• Recomanacions a l'alta hospitalària. Segons les característiques del pacient i la tècnica quirúrgica el pacient romandrà ingressat entre 24 i 48h, així com també es podrà incloure en el programa de cirurgia ambulatòria en el que el pacient serà donat d'alta el mateix dia de la intervenció.

Postoperatori inmediat

 
La tromboprofilaxi es recomana de forma rutinària en tots els pacients, emprant l'heparina de baix pes molecular (HBPM) . 
En els pacients amb SAOS, es recomana la instauració de dispositius de CPAP al postoperatori de forma precoç. 
Iniciar la tolerància a líquids així com sedestació i deambulació a les primeres 6 hores postoperatòries. 

Nutrició postquirúrgica bariàtrica: 
Immediatament després de la intervenció, l'objectiu alimentari se centra a prevenir complicacions, garantir adequada tolerància a la dieta i evitar les deficiències nutricionals. 
Cal tenir en compte que la tècnica quirúrgica influeix en la velocitat amb què es pugui instaurar aquesta progressió. El volum de menjar a cada presa, i fins i tot el tipus d'aliments millor tolerats, també dependrà del grau de restricció gàstrica o de malabsorció produït per la cirurgia.

Seguiment

  
El seguiment es realitzarà periòdicament a 1 mes, 3, 6, 12, 18 i 24 i posteriorment anualment fins al 3º-5º any . En cas d'absència de complicacions mèdiques i/o quirúrgiques en seguiment més enllà del tercer-cinquè any el realitzarà a l'ambulatori pel Metge de Família. Durant tot el procés, el pacient té suport telefònic per part de la Gestora de casos.

L'èxit del programa d'atenció al pacient que pateix obesitat greu està en una atenció integral per un equip multidisciplinari, en el qual cadascun dels seus professionals realitzen un paper fonamental i insubstituïble, estretament coordinat a la unitat.