Los pilares básicos del tratamiento de la fibromialgia son: educación del paciente, tratamiento farmacológico, ejercicio físico terapéutico y terapia cognitiva conductual. Los/las pacientes responden mejor a un programa multidisciplinario en el que participan además del médico (especialista en medicina familiar y comunitaria, reumatólogo, internista, psiquiatra, rehabilitador), psicólogos, enfermeras y fisioterapeutas.
Los/las pacientes de FM tienen que entender su enfermedad antes de empezar a ser tratados (1, 2).
Muchos pacientes se sienten rechazados por los profesionales sanitarios después de largos años de peregrinaje por diferentes especialistas y haber sido sometidas/os a múltiples pruebas. Otros creen que al final se va encontrar una enfermedad que puede poner en peligro su vida. El confirmar el diagnóstico al/a la paciente que sufre FM mejora su actitud ante la misma, disminuye el número de consultas a los especialistas y el número de pruebas que se les practican, así como disminuye el número de fármacos que toman (3, 4). Por lo que se tiene que explicar al/a la paciente que sufre esta enfermedad y que esta “no es una invención de su mente”. Se tiene que resaltar la naturaleza “benigna” de la misma. Explicarles las teorías actuales sobre la etiopatogenia de la misma. Confirmarles sobre todo a los/las que tienen un componente de fatiga, que no tienen una infección latente conocida.
Los estresores físicos o emocionales pueden agravar o precipitar la FM por lo que es importante enseñarles métodos de relajación o programas para reducir el estrés (5). Tienen que conocer que sus síntomas pueden oscilar empeorando o mejorando pero que en general, podrán hacer una vida activa y normal. Se ha demostrado que la educación de los/las pacientes tiene un efecto beneficioso mejorando sus síntomas.
Los medicamentos más efectivos para el tratamiento de la FM son los antidepresivos por sus efectos sobre el ánimo y por su efecto analgésico sobre el dolor (6). En España, ningún fármaco tiene la indicación expresa de tratamiento de la FM. En EEUU, la FDA ha aprobado para su tratamiento duloxetina, milnacipran y pregabalina. Duloxetina y pregabalina están comercializadas en España pero no tienen la indicación de tratamiento de FM.
Indicar los tratamientos a dosis bajas e incrementar las dosis de forma progresiva. La amitriptilina se tiene que considerar como primera opción terapéutica. En pacientes con problemas de sueño, administrar pregabalina por la noche. En pacientes con cansancio importante la duloxetina por la mañana es una buena opción. La combinación de un antidepresivo por la mañana y pregabalina por la noche es otra buena opción terapéutica.
Los antidepresivos. Tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y antidepresivos duales, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) mejoran los síntomas de la FM: dolor, fatiga, ánimo, alteraciones del sueño y la calidad de vida de los/las pacientes (7, 8, 9) Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) a dosis bajas y en administración nocturna son los fármacos de elección (10). Pero debido a la diversidad de respuesta individual de los/las pacientes, a los efectos secundarios y a la pedida de eficacia con el paso del tiempo se pueden utilizar otros antidepresivos con menores efectos secundarios como antidepresivos duales (IRSN) duloxetina, milnacipran, o inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina (ISRS) paroxetina, fluoxetina y citalopran. La ciclobenzaprina ha demostrado su utilidad sobre todo mejorando el sueño (11). Las combinaciones de antidepresivos pueden en algunos casos ser de utilidad como: Amitriptilina a dosis bajas nocturnas combinado con duloxetina o fluoxetina por la mañana.
Al no haber inflamación los antiinflamatorios (tanto los AINEs como los glucocorticoides) a dosis terapéuticas no son efectivos (12). Los AINEs se pueden utilizar por su efecto analgésico en combinación con otros fármacos con efecto sobre el sistema nervioso central
El paracetamol solo o en combinación con tramadol es una buena opción terapéutica. En contados casos tendrían un papel el uso de opiodes más potentes (13, 14).
Pregabalina y gabapentina tienen un efecto similar sobre los canales celulares del ion calcio y actúan como analgésicos al bloquear la liberación de varios neurotransmisores. Su eficacia en la FM sobre todo de pregabalina, ha sido comprobada, reduciendo el dolor, mejorando el sueño y la calidad de vida. Pregabalina ha demostrado su eficacia a dosis de al menos 450 mg/día (15, 16, 17). Aconsejamos empezar con dosis bajas nocturnas, por ejemplo 25 mg/día e ir progresivamente incrementándolas.
Otros fármacos como el pramipexol, un agonista de la dopamina, ha demostrado en un estudio eficacia en el tratamiento de la FM (18). El oxibato sódico (19) y la nabilona (20, 21) podrían ser útiles en el tratamiento de la FM en casos particulares. La estimulación magnética transcraneal es un tipo de terapia que parece prometedora en el tratamiento de la FM (22).
El ejercicio físico terapéutico principalmente el ejercicio aérobico cardiovascular, la terapia cognitivo conductual, la educación del/de la paciente y las intervenciones multidisciplinares pueden aportar beneficios a los/las pacientes con FM (12, 15, 23, 24). La evidencia de la eficacia de tratamientos como acupuntura, hipnoterapia, biofeedback, balneoterapia, quiropráxis, masoterapia, electroterapia y terapia con ultrasonidos es controvertida.
Hay evidencia de su efecto beneficioso sobre el dolor, el bienestar general y la función física (23, 25) Se tiene que realizar de forma regular y progresiva. Ejercicios de bajo impacto como caminar, ciclismo, natación, aquagym son muy adecuados. Se aconseja realizarlos como mínimo tres veces por semana durante 30’. Parece que los ejercicios realizados en medio acuático producen mejores resultados (26, 27). El tai-chi y el yoga pueden ser prácticas beneficiosas para los/las pacientes con FM (28).
La terapia cognitivoconductual es parte importante del tratamiento de la enfermedad ya que permite que el/la paciente pueda gestionar mejor su condición de paciente. Consta de una serie de sesiones con un/a psicoterapeuta. Las sesiones se centran en discutir las creencias y comportamientos que pueden interferir en su curación y modificarlos (29). Existe evidencia de su eficacia en el tratamiento de la FM así como de la depresión comúnmente asociada (30, 31).
Muchos/as pacientes afectados/as de la enfermedad prueban medicinas alternativas o complementarias. Aunque se han estudiado científicamente algunas de éstas, no hay evidencia científica de su efectividad en el tratamiento de FM (24, 29). (Para más información consultar el folleto informativo sobre las terapias complementarias y alternativas en el tratamiento de la FM).
1 Hassett, AL, Gevirtz, RN. Nonpharmacologic treatment for fibromyalgia: patient education, cognitive-behavioral therapy, relaxation techniques, and complementary and alternative medicine. Rheum Dis Clin North Am 2009; 35:393.
2 Burckhardt, CS, Bjelle, A. Education programmes for fibromyalgia patients: description and evaluation. Baillieres Clin Rheumatol 1994; 8:935.
3 Hughes, G, Martinez, C, Myon, E, et al. The impact of a diagnosis of fibromyalgia on health care resource use by primary care patients in the UK: an observational study based on clinical practice. Arthritis Rheum 2006; 54:177.
4 Annemans, L, Wessely, S, Spaepen, E, et al. Health economic consequences related to the diagnosis of fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 2008; 58:895.
5 Hassett, AL, Gevirtz, RN. Nonpharmacologic treatment for fibromyalgia: patient education, cognitive-behavioral therapy, relaxation techniques, and complementary and alternative medicine. Rheum Dis Clin North Am 2009; 35:393.
6 Hauser, W, Bernardy, K, Uceyler, N, Sommer, C. Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants: a meta-analysis. JAMA 2009; 301:198.
7 Arnold, LM, Keck, PE Jr, Welge, JA. Antidepressant treatment of fibromyalgia. A meta-analysis and review. Psychosomatics 2000; 41:104.
8 O'Malley, PG, Balden, E, Tomkins, G, et al. Treatment of fibromyalgia with antidepressants: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2000; 15:659.
9 Uceyler, N, Hauser, W, Sommer, C. A systematic review on the effectiveness of treatment with antidepressants in fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 2008; 59:1279.
10 Carette, S, McCain, GA, Bell, DA, Fam, AG. Evaluation of amitriptyline in primary fibrositis. A double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1986; 29:655.
11 Bennett, RM, Gatter, RA, Campbell, SM, et al. A comparison of cyclobenzaprine and placebo in the management of fibrositis. A double-blind controlled study. Arthritis Rheum 1988; 31:1535.
12 Goldenberg, DL, Burckhardt, C, Crofford, L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004; 292:2388.
13 Biasi, G, Manca, S, Manganelli, S, Marcolongo, R. Tramadol in the fibromyalgia syndrome: a controlled clinical trial versus placebo. Int J Clin Pharmacol Res 1998; 18:13.
14 Bennett, RM, Kamin, M, Karim, R, Rosenthal, N. Tramadol and 14etaminophen combination tablets in the treatment of fibromyalgia pain: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am J Med 2003; 114:537.
15 Hauser, W, Bernardy, K, Uceyler, N, Sommer, C. Treatment of fibromyalgia syndrome with gabapentin and pregabalin--a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain 2009; 145:69.
16 Crofford, LJ, Rowbotham, MC, Mease, PJ, et al. Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005; 52:1264.
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18 Holman, AJ, Myers, RR. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pramipexole, a dopamine agonist, in patients with fibromyalgia receiving concomitant medications. Arthritis Rheum 2005; 52:2495.
19 Scharf, MB, Baumann, M, Berkowitz, DV. The effects of sodium oxybate on clinical symptoms and sleep patterns in patients with fibromyalgia. J Rheumatol 2003; 30:1070.
20 Skrabek, RQ, Galimova, L, Ethans, K, Perry, D. Nabilone for the treatment of pain in fibromyalgia. J Pain 2008; 9:164.
21 Ware, MA, Fitzcharles, MA, Joseph, L, Shir, Y. The effects of nabilone on sleep in fibromyalgia: results of a randomized controlled trial. Anesth Analg 2010; 110:604.
22 Fregni, F, Gimenes, R, Valle, AC, et al. A randomized, sham-controlled, proof of principle study of transcranial direct current stimulation for the treatment of pain in fibromyalgia. Arthritis Rheum 2006; 54:3988.
23 Busch, AJ, Schachter, CL, Overend, TJ, et al. Exercise for fibromyalgia: a systematic review. J Rheumatol 2008; 35:1130.
24 Carville, SF, Arendt-Nielsen, S, Bliddal, H, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008; 67:536.
25 Bircan, C, Karasel, SA, Akgun, B, et al. Effects of muscle strengthening versus aerobic exercise program in fibromyalgia. Rheumatol Int 2008; 28:527.
26 Gusi, N, Tomas-Carus, P. Cost-utility of an 8-month aquatic training for women with fibromyalgia: a randomized controlled trial. Arthritis Res Ther 2008; 10:R24.
27 Tomas-Carus, P, Gusi, N, Hakkinen, A, et al. Eight months of physical training in warm water improves physical and mental health in women with fibromyalgia: a randomized controlled trial. J Rehabil Med 2008; 40:248.
28 Wang C, Schmid CH, Rones R et al. A randomized trial of tai chi for fibromyalgia. New Engl J Med; 363: 743-54.
29 Goldenberg, DL, Burckhardt, C, Crofford, L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004; 292:2388.
30 Carville, SF, Arendt-Nielsen, S, Bliddal, H, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008; 67:536.
31 Sephton, SE, Salmon, P, Weissbecker, I, et al. Mindfulness meditation alleviates depressive symptoms in women with fibromyalgia: results of a randomized clinical trial. Arthritis Rheum 2007; 57:77.
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