El proceso empieza con el ingreso del paciente con IC, como primer diagnóstico, en el servicio de urgencias. Actualmente, en base a los circuitos para el paciente con IC propuestos el año 2003, el paciente con gran dependencia o síndromes geriátricos ingresa en la Unidad de Geriatría de Agudos (UGA) y el resto de pacientes son candidatos a ingreso en las camas de la UIC del servicio de Cardiología. El objetivo es la adscripción del paciente que ingresa en un plazo de 12 horas como máximo en alguno de los dos servicios. El paciente con IC que ingresa en la UGA queda sujeto a los protocolos específicos que esta unidad ha diseñado para estos pacientes, teniendo en cuenta que éstos, por sus características, se benefician de una estructura asistencial con grandes recursos en el ámbito sociosanitario mientras que el manejo farmacológico de los pacientes, especialmente al alta, se puede ver complementado, a petición de los facultativos, por la valoración, como consultor, de uno de los facultativos de la UIC que actualmente ya desarrolla esta tarea.
Los paciente que ingresa en cardiología, desde mediados de 2004, entran en un protocolo específico basado en enfermería, tal como están organizadas las unidades de insuficiencia cardíaca en el resto de Europa. Las enfermeras de la sala de Cardiología han recibido, mediante talleres específicos, formación especializada en pacientes con IC tanto a nivel de educación sanitaria, fármacos como entorno psicosocial. Esta intervención esta guiada por una trayectoria específica en funcionamiento desde hace más de 1 año y coordinada por una enfermera becaria del servicio de cardiología.
En esta intervención se pretende:
La trayectoria marca de forma específica, mediante tests específicos, la detección de fragilidad, déficit funcional y déficit de conocimientos. Dada la elevada prevalencia de deterioro cognitivo de los paciente con IC (50%), la enfermera, siguiendo la trayectoria, solicita valoración de todos los pacientes ingresados por IC por parte de un becario de neuropsicología.
Las intervenciones que se desprenden de la trayectoria actualmente son varios:
En el plan médico, los pases de visita son siempre conjuntos entre los facultativos de la UIC, la enfermera del paciente en sala y la coordinadora de la UIC. El manejo de los pacientes se hace en base a las guías de actuación clínica de forma que más del 90% salen al alta con betabloqueantes y el diagnóstico etiológico de la enfermedad. Toda la información obtenida en el proceso se concentra en la coordinadora del equipo, que es la interlocutora con los servicios colaboradores y con AP. Al margen de este proceso de intervención basado en enfermería, no hay que olvidar que el factor decisivo de todo el proceso de estudio y tratamiento de paciente se basa en un manejo altamente especializado desde un punto de vista cardiológico. Así, desde el primer momento, los facultativos llevan a cabo una intensa actividad diagnóstica con el fin de establecer las bases etiológicas de la IC en cada paciente, un manejo farmacológico óptimo basado en las guías y una evaluación a fondo con ecocardiografía, resonancia magnética cardiaca, estudios hemodinámicos y electrofisiológicos con el fin de corregir la cardiopatía subyacente o establecer con fiabilidad el riesgo del paciente.
Antes del alta se decide el mejor escenario para el seguimiento; todos los miércoles, en las reuniones semanales del equipo, se pone en común la información. Los posibles resultados son que el paciente sea óptimo para seguir controles en Hospital de Día de la UIC, o bien que el nivel de fragilidad no lo permita. En todos los casos, se prevé un contacto con atención primaria (AP) para comunicar las intervenciones realizadas, el plan de cuidados, el plan terapéutico, el plan de seguimiento (quién lo controlará), el resultado de las valoraciones, las intervenciones de los colaboradores, y las intervenciones (educativas, soporte social) pendientes de completar. Para los pacientes frágiles, el nexo de unión será la enfermera del PCAUIC, la enfermera coordinadora contacta directamente con la enfermera del paciente en AP a través de la enfermera de enlace para el Programa de IC conjunto de la UIC del Mar-SAP Litoral. Esta comunicación podrá ser reforzada por vía telefónica, por e-mail o vía web y facilitada por una breve alta de enfermería, incorporada en el alta médica, y que sirva de trayectoria abreviada entre niveles. Los pacientes controlados en AP de entrada serán recibidos por la enfermera de AP, que ha recibido formación específica para el manejo del paciente con IC (talleres específicos realizados por staff de la UIC) y se regirán por los procesos y protocolos pactados entre SAP Litoral y nuestra UIC y activará, si está indicado, la participación del Call Center para pacientes con IC.
(Programa de Coordinación al Alta) y para el resto, que seguirán controles en el hospital de día de laLos pacientes que siguen controles ambulatoriamente en la UIC son pacientes de alto riesgo. Durante su seguimiento, se potenciará el autocuidado y la estabilización de su entorno con el fin de garantizar que la intervención del facultativo prospere. El elemento indispensable a fin de que el paciente evolucione bien, es asegurar un manejo médico de su cardiopatía: sin este factor la intervención del equipo fracasa. En esta fase, se intensifica la aplicación del manejo basado en las guías y el proceso de reevaluación etiológica, funcional y de pronóstico que se inicia desde el momento de la detección del paciente y que se conecta a lo largo de su trayectoria en la UIC.
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