El ictus puede afectar a la comunicación de diferentes maneras. El paciente puede presentar alteración del lenguaje (afasia) que se manifestará con trastornos de expresión y/o comprensión que pueden afectar en diferente grado la comunicación. También puede presentar una imposibilidad motora de producir el discurso (disartria) o una imposibilidad motora de planificar y ejecutar el discurso (dispraxia articulatoria), dando como resultado cambios en la inteligibilidad del habla. Un diagnóstico exacto es esencial para guiar e informar al equipo y a la familia.

La afasia es una alteración adquirida del lenguaje oral (comprensivo y/o expresivo) o escrito (lectura y/o escritura), consecuencia de una lesión cerebral focal, manteniendo las funciones cognitivas relativamente intactas. La disartria es un trastorno motor del habla de severidad variable que afecta la claridad del habla, la calidad y volumen de la voz y, sobre todo, la inteligibilidad.

 

Los déficits cognitivos y conductuales constituyen una causa importante de discapacidad después de un ictus. Son a menudo los déficits más persistentes, incluso en el caso de buena o moderada recuperación neurológica. Pueden interferir negativamente en la implicación del paciente en la rehabilitación, realización de las actividades de la vida diaria, participación del individuo en la sociedad y alteran la calidad de vida tanto del paciente como de su familia.

Las intervenciones para promover la recuperación de estas funciones y reducir la discapacidad son uno de los principales componentes de la rehabilitación del daño cerebral y un factor determinante para la reinserción en la comunidad. Ante la presencia de alteraciones neuropsicológicas, se recomienda que la evaluación y tratamiento específico lo realice un neuropsicólogo integrado en el equipo rehabilitador.

Esta evaluación comprende la exploración sistemática de todas las funciones cognitivas: nivel de conciencia, atención, lenguaje, praxias, gnosias, memoria, razonamiento y funciones frontales (ejecutivas), junto con la detección de los trastornos emocionales y de conducta.

Trastornos cognitivos

Las alteraciones de la atención son muy frecuentes, especialmente las primeras semanas después del ictus y, particularmente, en aquellos pacientes con ictus del hemisferio derecho. La atención es un pre-requisito esencial para la ejecución de muchas tareas cognitivas y motoras; por lo tanto, una disfunción de los sistemas de atención puede causar una alteración a otros niveles inicialmente no afectados por el ictus.

El ictus puede afectar diferentes aspectos de la memoria. Los pacientes pueden tener dificultad para aprender nueva información (por ejemplo, nombres) o habilidades, para recordar y recuperar la información y para recordar qué tienen que hacer en el futuro (memoria prospectiva).

Otro trastorno frecuente es la negligencia o la inatención espacial. El ictus, especialmente del hemisferio derecho, puede alterar la capacidad de la persona para dirigir la atención al espacio que le rodea (generalmente el izquierdo), y en su propio cuerpo. Por ejemplo, puede no ser consciente -negligir- de su brazo izquierdo, o fallar cuando busca cosas situadas en la parte izquierda del espacio (por ejemplo, la comida de la parte izquierda del plato). La rehabilitación de los déficits visuoespaciales tiene efectos en la facilitación de las actividades de la vida diaria, entre ellas la conducción, reduciendo también el tiempo de ingreso hospitalario.

La apraxia es una alteración de las habilidades motoras aprendidas -apraxias-, en un paciente con buena comprensión del lenguaje y sin un déficit motor primario que impida realizar el movimiento. La persona con apraxia puede tener dificultad para realizar movimientos corporales complejos o actividades de la vida diaria como vestirse, peinarse, etc. La apraxia puede darse tanto en ictus en el hemisferio derecho como en el izquierdo.

Los déficits en las funciones ejecutivas se pueden presentar cuando están afectados, especialmente, los lóbulos frontales. Las funciones ejecutivas son las que permiten organizar/planificar, iniciar o inhibir la conducta, resolver problemas y autorregularse. Tienen también efecto sobre la autoconciencia y la conducta social.

Alteraciones conductuales y emocionales

La depresión, la ansiedad y la labilidad emocional son alteraciones comunes tras un ictus. La depresión afecta de un 20% a un 63% de los pacientes. La personalidad premórbida, el grado de afectación funcional, la obligada dependencia familiar y de la comunidad y la pérdida de la autoestima son los factores que contribuyen a ello. La presencia de depresión tiene un efecto negativo sobre el progreso de la rehabilitación.

Un 33% de los pacientes con ictus presenta ansiedad que se relaciona con la incertidumbre sobre la recuperación, los acontecimientos presentes, las consecuencias sobre la vida familiar y profesional y el temor a sufrir otro ictus. Aunque la labilidad o incontinencia emocional es causa de llanto o tristeza no siempre se corresponde con depresión. Se refiere a la pérdida de control sobre las emociones y contribuye al aislamiento social del paciente.

Los pacientes con trastornos de la función motora deben ser tratados por fisioterapeutas expertos en ictus. El tratamiento debe ser individual y personalizado, atendiendo a los diferentes elementos alterados.

En pacientes con alteración de la deambulación se debe reeducar la marcha considerando el uso de ayudas de marcha (bastones y andadores) para aumentar el equilibrio. El entrenamiento de la marcha con cinta y apoyo parcial del peso no ha demostrado suficiente eficacia sobre el tratamiento convencional y no se recomienda su uso rutinario.

La ortesis de extremidad inferior se utilizará en determinados casos para mantener la correcta alineación del pie, corregir el equino, reducir la espasticidad y conseguir una marcha más segura y con menos coste energético. Las ortesis mejoran los parámetros de marcha sin ningún efecto sobre la actividad muscular parética.

La estimulación eléctrica funcional se puede considerar en determinados pacientes como una ortesis para mejorar el movimiento y la marcha, pero sus efectos no son sostenidos.

El biofeedback proporciona información auditiva o visual al paciente en relación al movimiento o la postura de su cuerpo. Puede registrar la actividad muscular (biofeedback electromiográfico) o la postura (posturografía computarizada). Aunque se ha demostrado una mejora en la simetría en bipedestación, el uso de plataformas de biofeedback postural no mejoran el desplazamiento del centro de gravedad en bipedestación ni los resultados clínicos de equilibrio y discapacidad.

La espasticidad es una alteración motora caracterizada por un aumento del tono muscular. El tratamiento de la espasticidad no puede considerarse al margen del resto del programa rehabilitador. En general, se recomienda iniciar el tratamiento con terapias físicas y posteriormente considerar la indicación de medicación oral antiespástica o la infiltración local con toxina botulínica. Hay poca evidencia de los riesgos y beneficios de la medicación antiespástica y de los tratamientos físicos. La inyección de toxina botulínica ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la espasticidad focal sin efectos negativos significativos.

Para mejorar todos estos déficits de las funciones es necesaria la rehabilitación integral y multidisciplinar: fisioterapeuta, enfermera, terapeuta ocupacional, neuropsicólogo, trabajador social y logopeda, además del médico rehabilitador que coordina todo el tratamiento.
 

La terapia ocupacional, en el caso de la persona que ha sufrido un ictus, está dirigida a favorecer la conservación o adquisición de la máxima autonomía o independencia en su entorno y en las actividades de la vida diaria básicas. El terapeuta ocupacional evalúa los componentes cognitivos, sensitivo-motrices, perceptuales y psicosociales para definir los objetivos del tratamiento. Promueve la restauración de la función y la participación en actividades de autocuidados, domésticas, laborales y sociales. Para alcanzar estos objetivos, el paciente interviene en las actividades de vida diaria básicas (alimentación, vestido, higiene, baño, etc.) e instrumentales (tareas domésticas, uso de teléfono, ordenador, timbres, etc.) y evalúa las adaptaciones personales y del entorno que determinan hasta qué punto pueden garantizar la seguridad y la independencia de cada paciente.