CIRCUITO DE ATENCIÓN/ASISTENCIAL DEL PACIENTE CANDIDATO A CIRUGÍA BARIÁTRICA:

Una información adecuada al paciente es imprescindible para el éxito del tratamiento quirúrgico a corto y largo plazo. El paciente tendrá que recibir información sobre los riesgos de la obesidad, los tipos de intervención, la forma de comida y el tipo de alimentos recomendables después de la cirugía, las posibles complicaciones futuras y sobre la necesidad de controlar y estabilizar su situación a largo plazo.

Visita de acogida

Consulta de enfermería donde se atiende a pacientes con obesidad grave.

• Anamnesis: datos personales (edad, estudios, situación laboral, antecedentes familiares, dolencias, dieta y ejercicio, etc.). Exploración física (pes, talla, IMC, mesurar cintura y caderas).
• Información del programa de cirugía bariátrica e iniciación.

Sesiones grupales:

4 sesiones grupales de nutrición y psicología (de 10 a 15 pacientes) un golpe en el mes, turno maté o turno por la tarde de duración de una hora aproximadamente cada una, seguidas.

Sesión de paciente experto
Una sesión donde el objetivo es compartir experiencias con los pacientes que hayan pasado por el proceso de cirugía bariátrica.
El programa de las sesiones se basa en educación sanitaria para que el paciente modifique hábitos y haga un cambio de estilo de vida.

Sesiones grupales con la nutricionista

El objetivo es conseguir que el paciente reconozca la importancia de la dieta equilibrada y variada, los principales nutrientes y las pautas necesarias para cambiar sus hábitos alimentarios. Hace falta que baje pes antes de la intervención quirúrgica (como mínimo de un 5 a un 10% del peso inicial) y poder llegar a la cirugía con unas condiciones óptimas y de seguridad.

Sesiones grupales con la psicóloga

Los objetivos son:

• Conocer los mecanismos psicológicos implicados en los problemas de obesidad.
• Desarrollar estrategias de concienciación de hábitos en la ingesta y estados emocionales.
• Fomentar el autocontrol.
• Establecer rutinas de alimentación y ejercicios estructuradas.
• Visita con el servicio de Medicina Física y Rehabilitación
• Con el objetivo de un cambio de Hábito de vida y actividad física previa a la cirugía, que perdure en el tiempo, reduciendo el sedentarismo y mejorar la tolerancia al ejercicio físico.

Objetivo principal:

• Mejora de la capacidad funcional y la adherencia al ejercicio físico.

Objetivos específicos:

• Mejora del tono muscular.
• Aumento de la capacidad cardio respiratoria.

El ejercicio físico junto con la dieta es imprescindible por:

• Optimizar la pérdida de peso
• Para mejorar la condición física
• Mejora el estado de ánimo
• Motivación y adherencia

Valoración actividad física previa:

• Fuerza en las extremidades superiores
• Fuerza en las extremidades inferiores
• Bioimpedancia
• Perímetro abdominal
• Test Get up and go

Realizamos dos sesiones:

Primera sesión se realiza una valoración funcional y se da toda la información sobre la importancia de l´ejercicio físico sobre la salud.
Segunda sesión se da una pauta d´ejercicios y recomendaciones.
Lo programa d´entrenamiento tiene una duración de 16 semanas con un número de tres sesiones como mínimo en la semana.
Actualmente, disponemos d´una plataforma virtual donde podemos hacer un seguimiento más personalizado de cada paciente

Consulta endocrino: pruebas

Una vez acabadas las sesiones educacionales, el paciente es visitado a la consulta de la endocrinólogo para hacer la evaluación y la solicitud de las pruebas (ECG, radiografía de tórax, analítica, ecografía abdominal, gastroscopia, maceta del aliento, pruebas funcionales respiratorias) y las interconsultas con otros servicios (neumología, psiquiatría) para poder descartar cualquier patología que contraindique la cirugía bariátrica. Una vez se tienen los resultados y los informes correspondientes, el endocrinólogo vuelve a visitar al paciente y si todo es correcto lo apunta para ser presentado a la sesión clínica y ser evaluado por el equipo multidisciplinario.

2.ª visita endocrinólogo:

Revisión de las pruebas complementarías para comprobar que se cumplen criterios de inclusión y que no hay contraindicación.

• Descartar otras patologías.
• Valorar el estado nutricional.
• Optimizar el tratamiento de las comorbilidades.
• Plantear objetivos y plazos de pérdida de peso previa a la intervención.
• Derivar al circuito establecido para cirugía bariátrica.

Comité

Reunión del equipo multidisciplinar de la unidad. Se realiza una revisión de la historia del paciente y de las exploraciones complementarias para establecer, si el paciente se APTO o NO APTO por la cirugía bariátrica. En caso de que las pruebas realizadas indicaran alguna contraindicación para hacer la cirugía, el paciente será considerado NO APTO y habrá que estudiarlo más a fondo la realización y resultado de nuevas pruebas, hasta poder ser presentado a nuevo comité.

Visita Cirugía

El cirujano es el que decide qué tipo de cirugía es la apropiada para el paciente. Por eso, se realiza una revisión de la historia del paciente y de las exploraciones complementarias para establecer, si procede, la indicación de tratamiento quirúrgico e identificar una serie de factores que influyen al seleccionar la técnica quirúrgica.

• Objetivo del tratamiento (pérdida de peso y/o control comorbilidades).
• Valoración individualizada del riesgo cardiovascular.
• Patología digestiva o esofágica asociada.
• Características del paciente (comorbilidades y patrón de ingesta) y preferencias.

Técnicas quirúrgicas:

• Gastrectomía vertical, también llamada gastroplastia tubular, manga, sleeve. Se la reducción de la medida del estómago, dejando únicamente un tubo gástrico estrecho que posibilita una saciedad precoz.
• Bypass gástrico, donde además de reducir la medida del estómago, se consigue una menor absorción de los alimentos ingeridos, reduciendo el intestino delgado a trabas de la modificación del tubo digestivo.
• Derivación biliopancreática tipo cruce duodenal o SADIS. Consiste al reducir la capacidad del estómago haciendo una gastrectomía vertical y posteriormente se modifica el tubo digestivo para disminuir la absorción de los alimentos. Esta cirugía se puede realizar secuencial en dos tiempos quirúrgicos o toda directamente.

Información al paciente:

Explicación adaptada y dinámica de la técnica quirúrgica propuesta, de forma que el paciente adquiera un conocimiento básico e integral de los procedimientos que se llevan a cabo a nivel quirúrgico en el trato digestivo para perder pes y reforzar el objetivo que se persigue con la intervención.
Información sobre riesgos quirúrgicos en cirugía bariátrica y riesgos particulares de la técnica quirúrgica propuesta a corto y largo plazo.
Información sobre la necesidad de seguimiento postquirúrgico y la necesidad de adecuada adherencia a medidas higiénico-dietéticas y seguir las recomendaciones del equipo de la unidad.
Solicitud del consentimiento informado para la intervención quirúrgica:

Después de asegurar una correcta información y comprensión del procedimiento por parte del paciente, se pedirá por escrito el consentimiento para realizar la intervención quirúrgica, a trabas de su firma.

Inclusión a la lista de espera quirúrgica:

Atendida la demanda creciente y el alargamiento en tiempo de espera, se considerarán criterios de priorización de pacientes basados en: grado de obesidad, factores de riesgo cardiovascular, comorbilidad asociada y repercusión sobre calidad de vida.

Visita anestesiólogo

Evaluación clínica y de las pruebas complementarias realizadas durante el proceso preoperatorio para establecer la indicación quirúrgica y clasificar el paciente según la escala de la American Society of Anesthesiologists (ASA) para establecer el estado funcional y riesgo preoperatorio.
Información al paciente y solicitud del consentimiento informado de anestesia:
Se informa sobre la técnica anestésica y de los riesgos inherentes a la misma, así como
de los específicos en el procedimiento de cirugía bariátrica.
Después de asegurar una correcta información y comprensión del procedimiento por parte del paciente, se pedirá por escrito el consentimiento, según modelo del Servicio de Anestesia, para hacer lo anestesia.

Vía clínica

La vía clínica incluye el periodo comprendido entre la 1) Preparación del paciente antes de la cirugía, 2) Ingreso hospitalario para realizar la cirugía, 3) Postoperatorio inmediato de los primeros 15 días. En esta visita, la enfermera gestora de casos explica al paciente la preparación que hay que hacer antes de la intervención:

• Dieta de preparación para la intervención.
• Resuelve todas las dudas que el paciente tenga en lo referente a la intervención.
• Explica todo el proceso quirúrgico, desde el día de la intervención quirúrgica hasta el alta.
• Recomendaciones generales: ayuno, hora y día de ingreso, higiene, no llevar piercings, joyas, llevar la máquina CPAP.
• Recomendaciones al alta hospitalaria. Según las características del paciente y la técnica quirúrgica, el paciente permanecerá ingresado entre 24 y 48 h, así como también se podrá incluir en el programa de cirugía ambulatoria en el que el paciente será dado de alta el mismo día de la intervención.

Postoperatorio inmediato

La tromboprofilaxi se recomienda de forma rutinaria en todos los pacientes, empleando la heparina de bajo peso molecular (HBPM) .
En los pacientes con SAOS, se recomienda la instauración de dispositivos de CPAP al postoperatorio de forma precoz.
Iniciar la tolerancia a líquidos, así como sedestación y deambulación a las primeras 6 horas postoperatorias.

Nutrición postquirúrgica bariátrica:

Inmediatamente después de la intervención, el objetivo alimentario se centra a prevenir complicaciones, garantizar adecuada tolerancia a la dieta y evitar las deficiencias nutricionales.
Hay que tener en cuenta que la técnica quirúrgica influye en la velocidad con que se pueda instaurar esta progresión. El volumen de comida a cada presa, e incluso el tipo de alimentos mejor tolerados, también dependerá del grado de restricción gástrica o de malabsorción producido por la cirugía.

Seguimiento

El seguimiento se realizará periódicamente a 1 mes, 3, 6, 12, 18 y 24 y posteriormente anualmente hasta el 3°-5° año. En caso de ausencia de complicaciones médicas y/o quirúrgicas en seguimiento, más allá del tercero-quinto año, lo realizará al ambulatorio por el Médico de Familia. Durante todo el proceso, el paciente tiene apoyo telefónico por parte de la Gestora de casos.

El éxito del programa de atención al paciente que sufre obesidad grave está en una atención integral por un equipo multidisciplinario, en el cual cada uno de sus profesionales realizan un papel fundamental e insustituible, estrechamente coordinado a la unidad.