Justificación

Existe extensa evidencia en la literatura que confirma el beneficio de la rehabilitación cardiaca en los pacientes con cardiopatía isquémica (1). En un meta-análisis publicado hace unos años se aseguraba que la reducción del ingreso y mortalidad cardiaca se reducía hasta un 28% (2). Por lo tanto, la rehabilitación cardiaca tras un SCA presenta actualmente una indicación tipo I en las guías de actuación clínica (3). La gran mayoría de los estudios en los que se basa esta afirmación son de los años noventa, por lo que aparece la duda de si los resultados son vigentes al ser previos a terapias claves en el síndrome coronario agudo como el uso de estatinas, doble antiagregación e incluso la angioplastia primaria. El estudio Euroaction realizado en 12 países europeos con casi 2.500 pacientes y publicado en el año 2008, comparó un grupo control con un grupo intervención que comprendía sesiones educativas, monitorización de factores riesgo y adherencia al tratamiento. Los resultados mostraron en el grupo intervención un aumento del cese del tabaquismo y del consumo de frutas y verduras, una disminución de las cifras tensionales y de los niveles de colesterol LDL (cLDL) y un aumento de la prescripción de estatinas. Por lo tanto, un programa intensivo de protección cardiológica reduce el riesgo cardiovascular mediante cambios hábitos de vida (4). Para el control óptimo de los factores de riesgo cardiovascular es además imprescindible un correcto tratamiento farmacológico. Las estatinas reducen los niveles de cLDL y múltiples estudios han demostrado que su uso en la prevención secundaria reduce de forma significativa la mortalidad, los eventos coronarios, procedimientos de revascularización coronaria e ictus isquémicos (5).

A pesar de la evidencia, la intervención farmacológica hipolipemiante en la prevención secundaria sigue siendo insuficiente. En un artículo publicado en 2011 se observa que dentro de la población tratada en varios hospitales de Londres, aproximadamente un tercio no recibía terapia adecuada con estatinas (6). Estos datos también se confirman en un estudio realizado en nuestro entorno, donde de una total de 423 pacientes de alto riesgo solo el 29% presentaba un control óptimo de los niveles de cLDL y un 36% de los niveles de hemoglobina glicada (7). Una justificación posible es la llamada inercia terapéutica definida como el fracaso de los médicos en iniciar o intensificar una terapia indicada, como se demuestra en un estudio epidemiológico y observacional con una alta proporción de inercia terapéutica en el manejo de la dislipemia en el ámbito de la cardiología extrahospitalaria y se describe un reconocimiento por parte de los cardiólogos del infratratamiento de las dislipemias (8).

Datos preliminares de un estudio realizado en nuestro centro y presentados en el congreso anual de cardiología europeo muestran que la optimización protocolizada de los fármacos hipolipemiantes, guiados por los niveles de cLDL por enfermería especializada, mejora la calidad del tratamiento y reduce los niveles de cLDL así como la tasa de reingresos por un SCA (9).

Otro factor de riesgo cardiovascular relevante es la diabetes mellitus. En relación con su tratamiento hemos asistido durante años a la paradoja de que no solamente no obteníamos un beneficio cardiovascular, sino que, en algunos casos, producíamos un daño al paciente relacionado con los fármacos utilizados para el control glucémico, tanto por el efecto directo hipoglucemiante como por los efectos a nivel cardiovascular (10). Los estudios con fármacos Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y en concreto el estudio EMPA-REG OUTCOME (11) marca un hito, pues la empagliflozina se convierte en el primer fármaco antidiabético que reduce el riego cardiovascular en pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular o alto riesgo de eventos. El objetivo primario fue la variable compuesta por mortalidad CV, IAM no mortal o ictus no mortal. Para el objetivo secundario, se añadió a la variable primaria anterior la hospitalización por angina inestable. En el grupo de empagliflozina hubo tasas significativamente más bajas de muerte por causas cardiovascular y una reducción del riesgo relativo del 35% de la hospitalización por insuficiencia cardiaca y del 32% en la muerte por cualquier causa.

En el Congreso Anual del American College of Cardiology se presentó el primer gran estudio de evidencias basadas en la práctica clínica real (12), en el que se evalúa el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte por cualquier causa en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tratados con iSGLT-2. Se recogen más de 300.000 pacientes, se observa que el tratamiento con iSGLT-2 redujo las tasas de hospitalización por insuficiencia cardíaca en un 39 por ciento y de muerte por cualquier causa en un 51 por ciento en comparación con otros medicamentos para la diabetes tipo 2.

Ante estos resultados debemos valorar estas estrategias terapéuticas como prevención secundaria en pacientes de alto riesgo cardiovascular.

Por todo esto, la evidencia científica de los efectos beneficiosos de la rehabilitación para todos aquellos pacientes con cardiopatía es clara, siendo aquellos que han sufrido un evento cardiaco isquémico reciente los más beneficiados (13). La rehabilitación cardiaca se debe considerar necesaria y posible en todos los pacientes, ya que el programa se puede adaptar a las características individuales y sabemos, basándonos en la literatura, que los efectos alcanzados con la rehabilitación son reducción de la muerte cardiovascular, aumento de la tolerancia al esfuerzo, aumento de la oxigenación miocárdica, mejoría del perfil lipídico, aumento de la autoconfianza y descenso de los síntomas depresivos y de los síntomas derivados del miedo.

Las contraindicaciones, por el contrario, son muy pocas, reduciéndose a inestabilidad clínica del paciente o falta total de motivación por parte del paciente. En este caso, nuestra función es intentar alterar esta actitud ya que en estos pacientes se suelen asociar síntomas depresivos, miedo y poco soporte social y estas situaciones negativas son potencialmente mejorables con las intervenciones dentro de la rehabilitación cardiaca (14).

Bibliografia

1.Smith SC, Jr, Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC; National Heart, Lung, and Blood Institute. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update. Circulation. 2006;113:2363-2372

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3.Piepoli MF, Corrà U, Adamopoulos S, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Cupples M, et al. Secondary prevention in the clinical management of patients with cardiovascular diseases. Core components, standards and outcome measures for referral and delivery: a policy statement from the cardiac rehabilitation section of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. Endorsed by the Committee for Practice Guidelines of the European Society of Cardiology. Eur J Prev Cardiol 2014; 21: 664-81

4.Wood DA1, Kotseva K, Connolly S, Jennings C, Mead A, Jones J, Holden A, De Bacquer D, Collier T, De Backer G, Faergeman O; EUROACTION Study Group. Nurse-coordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, cluster-randomised controlled trial Lancet. 2008 Jun 14;371(9629):1999-2012.

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6. Shakur R, Sathasivam S, Yu C, Cheung I, Selvakumaran A, Anandarajah C, Shakur A, Kaler M, McElligott G. J R Optimizing secondary prevention: Statin prescribing across East and West London in accordance with NICE guidelines. Soc Med Sh Rep 2011;2:63

7. Ribas N, García-García C, Meroño O, Recasens L, Pérez-Fernández S, Bazán V, Salvatella N, Martí-Almor1 J, Bruguera S, Elosua R. Secondary prevention strategies after an acute ST-segment elevation myocardial infarction in the AMI code era: beyond myocardial mechanical reperfusion. Cardiovascular Disorders (2017) 17:54

8. Lázaro P, Murga N, Aguilar D, Hernández-Presa MA. Inercia terapéutica en el manejo extrahospitalario de la dislipemia en pacientes con cardiopatía isquémica. Estudio Inercia. Rev Esp Cardiol.2010; 63 :1428-37 - Vol.63 Núm 12

9. Ruiz S, Ivern I, Badosa N, Bruguera J, Meroño O, Rodriguez D, Perez BA, Fernandez A, Marco E, Comin J. Intensive interventtion by specialized nurses after an acute coconary event improves lipid levels abd reduces readmissions: a randomised controlled trial. European Society of Cardiology Congress 2015 (Londres). Eur Heart J (2015) 36 (suppl 1), 1-1316 (180)

10. Castro A (coord.). Actualización del tratamiento antidiabético en el paciente con enfermedad cardiovascular. Madrid: Sociedad Española de Cardiología; 2016.

11. Zinman B, Wanner C,Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Mattheus M, Devins T, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Inzucchi SE. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373:2117-2128November 26, 2015

12. The CVD-REAL Study: Lower Rates of Hospitalization for Heart Failure in New Users of SGLT-2 Inhibitors Versus Other Glucose Lowering Drugs - Real-World Data From Four Countries and More Than 360,000 Patients; presented 19 March at ACC 2017

13. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries; principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme. EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J. 2001 Apr;22(7):554-72.

14. 2. Guía Holandesa multidisciplinaria de rehabilitación cardiaca 2011. Sociedad Holandesa de Cardiología